Chirurgie coronaire

Le "tronc commun" ou "tronc coronaire gauche" est le segment d'artère qui nait directement de l'aorte et donne naissance aux deux artères coronaires principales gauche : l’IVA et l'artère circonflexe. Si ce tronc est rétréci, le risque est donc majeur, car il va retentir sur tout le réseau gauche, qui vascularise 60% du muscle cardiaque.

Le fait d’avoir une sténose (= rétrécissement) du tronc commun est donc potentiellement grave. À partir du moment où le diagnostic est posé, il est possible que l’on vous propose une prise en charge très rapide, voire urgente en fonction de différents paramètres qui vous seront bien sûr expliqués.

Il faut voir les artères coronaires comme des voies de circulation pour voiture. Imaginez vous en plein départ en vacances un 15 août. Vous écoutez la radio avant de partir, car vous êtes prévoyant, et on vous dit qu’il y a un bouchon sur l’autoroute à 50 km en aval de votre point de départ. Vous n’allez bien sûr pas prendre ce chemin sinon vous allez vous retrouver bloqués. En revanche, vous allez prendre une autre route, et rentrer sur l’autoroute APRES le bouchon. La chirurgie coronaire, c'est pareil. 

Le chirurgien va prendre une autre artère que l’artère coronaire rétrécie (sténosée), et va la coudre juste après le rétrécissement. Bien sûr, cette nouvelle artère est alimentée par le flux sanguin qui va à son tour alimenter l’artère coronaire en aval du rétrécissement. Le pontage est donc une dérivation de flux qui va contourner le rétrécissement.

Le plus souvent, ce sont les artères mammaires qui sont utilisées pour réaliser les pontages coronariens. Les artères mammaires sont aussi parfois appelées artères thoraciques internes, elles se situent de chaque côté du sternum. Elles naissent de l’artère sous-clavière, qui est une grosse artère naissant elle-même de l’aorte, avec donc un gros débit. 

On vous demandera dans le bilan pré-opératoire un écho-doppler des troncs supra-aortiques, afin de vérifier si cette artère sous-clavière (qui fait partie des troncs supra-aortiques) est bien libre de toute sténose. Dans le cas où une sténose de cette artère serait découverte, la stratégie chirurgicale devrait être modifiée et vous sera expliquée par votre chirurgien. Ce cas est très rare.

L’intervention « peau à peau », c'est-à-dire de l’incision de votre peau par le chirurgien jusqu’à la confection de la cicatrice finale, va durer entre 3 et 6 heures en fonction de la complexité de votre cas.

Il faut bien dissocier la durée de l’intervention et le temps qui va s’écouler entre votre départ de votre chambre pour le bloc opératoire et votre arrivée en réanimation juste après l’intervention. Ce temps-là est beaucoup plus long, puisqu’il correspond à différents moments qui s’ajoutent les uns aux autres : acheminement jusqu’au bloc opératoire, accueil par l’équipe infirmière, vérification de l’identité, mise en place des cathéters artériels et veineux et de tous les systèmes de surveillance per-opératoires, pré-oxygénation avant l’anesthésie, anesthésie, ultime nettoyage, check-list, mise en place des champs stériles tout autour de la zone sternale. 

Les familles sont souvent inquiètes, car le patient est parti de sa chambre à 7h du matin et à midi, elles n’ont toujours pas de nouvelles alors que l’intervention est censée durer par exemple 4h... Mais les familles ne comptent jamais le temps de préparation qui est bien souvent de 2h, voire plus en fonction des petits aléas ou de la difficulté technique de préparation du malade (il n’est pas rare, sur les patients coronariens, qui sont par définition poly-vasculaires, de passer 30 minutes sur la mise en place d’un cathéter dans l’artère radiale par exemple…). 

Donc 2h + 4h = 6h, il est bien normal de ne pas avoir de nouvelles avant 13h.

Vous allez être totalement endormi, afin de ne rien ressentir pendant l’intervention. Il s’agit donc d’une anesthésie générale, avec une intubation trachéale (mise en place d’un tube dans la trachée, relié à une machine appelée « respirateur », qui respirera à votre place). 

Lorsque vous serez en réanimation, lorsque le réanimateur jugera que vos paramètres sont stables, il diminuera les doses de médicaments destinés à vous faire dormir et vous vous réveillerez tout doucement. Vous aurez encore cependant le tube dans la bouche, ce qui est souvent assez désagréable, mais c’est normal, il ne faudra pas essayer de le retirer ou de lutter contre ce tube. Il vous sera enlevé très rapidement dès que vous serez bien réveillé, c'est-à-dire que vous pourrez respirer par vous-même sans problème.

C’est la question la plus fréquente posée en consultation par un patient qui sait qu’on va « arrêter » son cœur. Il arrive parfois que le cœur ne reparte pas spontanément au déclampage de l’aorte, mais ce n’est pas grave, car la machine de CEC est toujours présente pour assurer le débit cardiaque en attendant que le cœur reprenne une activité efficace, soit de lui-même au bout de quelques secondes, soit grâce à un léger choc électrique administré sur le cœur par le chirurgien.

Le chirurgien appelle votre personne de confiance, préalablement désignée, afin de lui dire comment l’intervention s’est passée. Puis vous serez dirigé systématiquement vers le service de réanimation où vous serez surveillé très étroitement par l’équipe de réanimation pendant les premières heures post-opératoires. Si tout va bien, que vous ne saignez pas, que la température corporelle est correcte, et que tous les paramètres biologiques sont stables, les drogues vous permettant de dormir vont être progressivement arrêtées et vous allez vous réveiller, puis être extubé.

Il est difficile de donner un nombre de jours précis. Pour un patient « lambda », sans comorbidités majeures, le séjour en réanimation sera de 2 ou 3 jours. Ce chiffre peut varier en fonction des places disponibles en hospitalisation. S’il n’y a pas de lit pouvant accueillir le patient en hospitalisation, il se peut qu’il reste 1 ou 2 jours de plus en réanimation sans que cela ne veuille dire qu’il ne va pas bien. 

Cela peut être simplement pour des raisons organisationnelles. Puis le patient ira en hospitalisation, où il restera entre 5 et 10 jours, en attendant soit le retour à domicile, soit une place en réadaptation cardiaque si besoin. Ces délais sont donnés à titre indicatif et peuvent varier en fonction de l’état initial du patient, de ses comorbidités et de son évolution. En tout cas, tout ira mis en œuvre pour que le séjour soit le plus court possible tout en maintenant des règles de sécurité optimales pour le patient.

Si vous allez en convalescence, vous serez dans une structure médicalisée, avec des visites régulières du médecin responsable, et un environnement infirmier qui surveillera votre cicatrice ainsi qu'entre autres votre pression artérielle et votre température.

Si vous retournez directement à la maison, vous devrez être vigilants vis-à-vis de vous-même et consulter très rapidement votre cardiologue, votre chirurgien ou votre médecin traitant si vous présentez des signes inhabituels (fièvre ou frissons, rougeur, douleur ou écoulement de la cicatrice, difficultés à respirer, gonflement des jambes).

Dans tous les cas, après une chirurgie de pontages, votre surveillance doit être régulière, avec une consultation auprès de votre cardiologue à la sortie de votre convalescence ou 1 à 2 mois après la chirurgie, puis tous les ans au minimum.

Il est tout à fait normal d’être inquiet concernant la douleur post-opératoire. La gestion de la douleur fait partie de nos priorités et toute l’équipe médicale et para-médicale est très attentive à ce sujet. Les traitements antalgiques sont administrés pendant l’intervention, puis en continu dès le réveil du patient, par voie intra-veineuse d’abord, puis par voie orale dès que cela est possible. Tous les patients n’ont pas la même réaction à la douleur ni aux médicaments antalgiques. 

Il est donc très important de signaler si vous ressentez une douleur malgré ces médicaments. Nous ajusterons alors le traitement jusqu’à ce que la douleur disparaisse et que vous soyez confortable.

Lors d’une opération de chirurgie coronarienne, le sternum est fendu en 2 dans le sens de la longueur pour permettre l’accès au cœur, puis refermé à l’aide de fils d’acier qui vont permettre aux deux berges sternales d’être appliquées l’une contre l’autre afin que l’os cicatrise et redevienne solide (ce qui est le cas au bout d’1 mois environ).

Les contraintes sur ce sternum doivent être réduites au minimum afin de permettre une consolidation optimale et rapide, ce qui signifie que vous ne devez pas vous coucher sur le côté ni sur le ventre et ce pendant au moins 1 mois. Il vous faudra donc dormir sur le dos pendant les 4 semaines post-opératoires.

La reprise d’un mode de vie normal prend en moyenne entre 4 et 6 semaines en fonction de votre âge, de votre état antérieur et de vos comorbidités. La reprise du travail dépend de la nature de ce travail. Elle sera d’autant plus rapide que le travail n’est pas trop physique. Dans tous les cas vous aurez un arrêt de travail de minimum 6 semaines, à ré-évaluer avec votre médecin traitant ou votre cardiologue en fonction de votre évolution.

Subir une intervention de chirurgie cardiaque est un événement important et doit vous faire prendre conscience de la nécessité de modifier votre mode de vie afin de conserver le bénéfice de l’intervention et d’améliorer votre santé.

Votre séjour en réadaptation cardiaque vous permettra de faire le point sur vos habitudes alimentaires, vos addictions (tabac), votre hygiène de vie en général.

En pratique, il faudrait repenser tout votre mode de vie afin de diminuer au maximum les facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables, qui sont :

• HTA, dyslipidémie, diabète : ces 3 facteurs sont contrôlables par des médicaments, qui doivent être prescrits par votre médecin traitant ou votre cardiologue, avec un contrôle régulier de leur efficacité.
  • HTA : une pression artérielle trop élevée exerce une contrainte supplémentaire sur le cœur et les vaisseaux.
  • Dyslipidémie : un taux élevé de cholestérol LDL ("mauvais" cholestérol) et un faible taux de cholestérol HDL ("bon" cholestérol) contribuent à la formation de plaques d’athérosclérose, génératrices de rétrécissement des artères, qu’elles soient coronaires, cérébrales, ou rénales
  • Diabète : cette maladie générale peut atteindre différents organes cibles, dont le cœur, et ce, d’autant plus que la maladie est mal contrôlée
• Surpoids, obésité : il y a un surpoids dès que l’Indice de Masse Corporelle ou IMC dépasse 25kg/m2. Il est très simple de calculer son IMC soi-même. La formule est Poids/(Taille en m au carré). Par exemple, si vous pesez 82kg pour 1,74, le calcul est 82/(1,74x1,74) = 27. Vous êtes en surpoids. Il y a obésité lorsque l’indice de masse corporelle est > ou égal à 30 kg/m2. Il y a obésité morbide lorsque l’indice de masse corporelle est > ou égal à 40 kg/m2. Quel que soit votre IMC, il n’est jamais trop tard et il est toujours le temps de réagir. N’hésitez pas à vous faire aider de votre médecin, voire à consulter un nutritionniste qui vous mettra sur la bonne voie et vous aidera à perdre du poids sans peine en vous donnant des astuces.
• Tabac : le tabac est l’un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire et est impliqué dans les infarctus, l’insuffisance cardiaque, les AVC. La fumée de cigarette contient de nombreux produits toxiques autres que la nicotine, qui provoquent une constriction des artères et donc une augmentation de la pression artérielle. Par ailleurs, le tabagisme actif entraine un retard de cicatrisation, c’est pourquoi il est hautement recommandé d’arrêter de fumer au moins quinze jours avant l’intervention, en particulier lorsque le risque de médiastinite est élevé (obésité, diabète).
• Alcool : la consommation d’alcool entraine une prise de poids, aggrave le diabète, augmente la pression artérielle
• Sédentarité : la sédentarité entraine la prise de poids, qui elle-même est un facteur de risque cardio-vasculaire. Il faut donc rompre ce cercle vicieux auto-entretenu. N’hésitez pas à demander de l’aide à votre famille, vos amis, pour bouger à nouveau. À deux ou à plusieurs, c'est toujours plus motivant!!!
• Alimentation : éviter les graisses saturées (exemples, beurre, crème fraiche, fromage), le sel et le sucre. Consommez 5 fruits est légumes/jour, et n’hésitez pas à prendre conseil auprès d’un diététicien qui saura vous mettre sur les rails et vous guider dans la transformation de votre régime alimentaire.

Si la chirurgie vous a été proposée, c'est que votre médecin pense que la balance bénéfice-risque est en faveur de la chirurgie. Cela ne veut pas dire que vous ne risquez rien. Cela veut juste dire que le risque de se faire opérer est inférieur au risque de laisser la maladie évoluer pour son propre compte.

Vous pouvez donc avoir des complications en post-opératoires, entre autres et par ordre de fréquence :

• troubles du rythme cardiaque (en général ACFA = Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire) - 40% des patients en post-chirurgie cardiaque (pontages ou autres) - Réversibles le plus souvent sous traitement médical
• pneumopathie
• insuffisance rénale
• saignement, qui peut conduire à une ré-intervention pour hémostase, en général dans les heures qui suivent la chirurgie
• médiastinite, qui est une infection du site opératoire, et se manifeste le plus souvent à partir de 7 jours post-opératoire jusqu’à 21 jours, les signes sont une douleur sternale, une rougeur de la cicatrice, voire un écoulement. Les médiastinites sont plus fréquentes chez les patients diabétiques, obèses, tabagiques actifs.
• AVC, le plus souvent dû au clampage de l’aorte lorsque les pontages sont réalisés sous CEC
• décès 2%

Si l’intervention s’est passée normalement, vous serez extubé moins de 2h après votre retour du bloc opératoire. Les médecins attendent que vous soyez parfaitement réveillé avant d’enlever le tube, afin que vous puissiez respirer correctement par vous-même. La sensation d’avoir un tube dans la bouche alors qu’on est réveillé sans pouvoir parler est assez désagréable, mais vous devez rester le plus calme possible afin d’améliorer votre confort. 

Si vous êtes bien réveillé, c'est-à-dire si vous répondez bien aux ordres simples donnés par l’infirmière ou le médecin, à savoir « ouvrez les yeux », « serrez la main », « bougez les jambes », le tube sera enlevé très rapidement et ne sera très vite qu’un mauvais souvenir.

Si l’intervention s’est passée normalement, vous pourrez vous lever dès le lendemain de l’intervention. Le premier lever sera effectué avec l’aide des infirmières qui vérifieront que vous n’avez pas de vertiges et que votre pression artérielle est correcte. Vous irez ensuite au fauteuil, et pourrez ensuite faire vos premiers pas avec les kinésithérapeuthes.

Vos proches pourront vous rendre visite dès le lendemain de votre intervention, une personne à la fois afin de ne pas vous fatiguer. Ils pourront aussi vous apporter des plats préparés si les repas proposés ne vous conviennent pas.